جراحی‌های عیوب انکساری به مواردی اطلاق می‌شوند که هدف اصلی آنها اصلاح عیوب انکساری و بهبود دید افراد مبتلا به نزدیک‌بینی، دوربینی و یا آستیگماتیسم می‌باشد (تصویر 1).

به طور معمول این گونه اعمال برای رفع نیاز بیماران به عینک و یا لنزهای تماسی انجام می‎شود. از نظر ایمنی درمان، اصلاح عیوب انکساری چشم با عینک کمترین و با لنزهای تماسی بیشترین خطر را به بیمار تحمیل می‌کند. در این میان روش‌های جراحی عیوب انکساری نسبتاً بی‌خطر بوده و دارای نتایج بینایی می‌باشند.

شایع‌ترین جراحی‌های مورد استفاده برای رفع عیوب انکساری عبارتند از:

• LASIK
• CUSTOM LASIK
• PRK
• LASEK
• Epi-LASIKFEMTOLASIK
• INTACS
• CK
• Phakic IOL
• Clear lens extraction

با توجه به فعال‌تر شدن جمعیت از نظر اجتماعی و شغلی و گسترش فعالیت¬های فیزیکی، هرروزه افراد بیشتری جهت مشاوره برای انجام اعمال جراحی عیوب انکساری به چشم‌پزشکان مراجعه می‌کنند. به همین دلیل در این بخش سعی شده است تا هر کدام از موارد ذکر شده به تفصیل توضیح داده شده و موارد منع و عوارض آنها بررسی گردد.

بیشتر انواع جراحی‌های رفرکتیو از لیزر (LASER ) برای تغییر شکل قرنیه و اصلاح عیوب انکساری استفاده می‌کنند. لیزر بر خلاف نور سفید که مجموعه‌ای از چندین طول موج مجزا و غیر‌هدفمند است، یک نور تکرنگ (مونوکروماتیک) با خاصیت جهت‌مندی و هم‌آوایی است (تصویر 2). لیزری که در چشم‌پزشکی برای اعمال جراحی رفرکتیو استفاده می‎شود، لیزر اگسایمر می‌باشد (تصویر 3) که طول موج فرابنفش با انرژی بالا دارد و برای تخریب و سوزاندن میزان دقیق و محاسبه شده‌ای از بافت قرنیه، از آن استفاده می‎شود. طـول مـوج این لیـزر 193 نانومتـر است و به همین دلیل توسـط قرنیه جذب می‎شود.

واکنش میان لیزر و بافت قرنیه باعث فرآیندی به نام Ablation در سطح قرنیه می‎شود. بسته به عیب انکساری بیمار و فاکتورهای متعدد دیگر مانند جنس و شغل، جراح ضخامت و اشکال متفاوتی از سطح قرنیه را به کمک لیزر تراش می‌دهد که در نهایت منجر به از بین رفتن عیب انکساری اولیه می‎شود. برای تولید لیزر از گازهای مختلفی استفاده می‎شود که یکی از شایع‌ترین آنها گاز فلورین است. علی‌رغم کم‌خطر بودن این گاز در مصارف چشم‌پزشکی تمامی اتاق‌های عمل رفرکتیو مجهز به سیستم‌های تهویه قوی می‌باشند.

نوع دیگری از لیزر که اخیراً در چشم‌پزشکی مورد استفاده گسترده‌ پیدا کرده است، لیزر Femtosecond می¬باشد. از سال 1990 تاکنون این نوع لیزر در حال تکامل می‌باشد. هدف اصلی، ایجاد نوعی لیزر با انرژی پایین و سرعت بالای پالس (ضربه) در محدوده مادون قرمز است که قادر به تراشیدن قرنیه با دقت میکرومتر، بدون آسیب رساندن به بخش‌های مجاور بافت باشد.

در این نوع لیزر مدت زمان هر پالس لیزر در محدوده Femtosecond یا 12-10 ثانیه می‌باشد. برای درک بهتر، لازم به ذکر است که واحد فمتو برای ثانیه معادل واحد ثانیه برای 32 میلیون سال می‌باشد. امروزه با استفاده از لیزر Femtosecond، جراحی‌های رفرکتیو قابلیت تعمیم به بخش بیشتری از جمعیت مبتلایان را دارد که با انواع روش‌های معمول امکان عمل برایشان وجود نداشت.

روش‌های مختلف جراحی رفرکتیو

بسیاری از بیماران فکر می‌کنند که لیزیک تنها روش جراحی رفرکتیو موجود است. در حالیکه جراحی¬های مختلف دیگری نیز برای اصلاح بینایی ناشی از عیب انکساری وجود دارد.

روش‌های همراه با برداشتن فلپ

در این روش‌ها برای رسیدن به بافت‌های عمقی‌تر، یک لایه سطحی از قرنیه را برش داده و بلند می¬کنند و بستر بافت قرنیه را با لیزر تراش می‌دهند. بعد از خاتمه لیزر بافت بلند شده را به سر جای اولیه بر می‌گردانند. به لایه سطحی که برش داده شده و در انتها سر جای اول قرار داده می‎شود اصطلاحاً فلپ (Flap) می‌گویند. برش فلپ ممکن است با استفاده از وسیله مکانیکی بنام میکروکراتوم صورت گیرد و یا ممکن است با استفاده از لیزر فمتوسکند صورت پذیرد که در اینصورت به آن فمتولیزیک نیز می‌گویند (تصویر 4).

لیزیک (LASIK )

این روش برای اصلاح نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگماتیسم کاربرد دارد. در این روش فلپ قرنیه که از اپی‌تلیوم (سطحی‌ترین لایه قرنیه) و قسمتی از استروما (لایه وسطی قرنیه) تشکیل شده است، به وسیله یک دستگاه به نام میکروکراتوم و یا توسط لیزر Femtosecond آماده شده و از روی قرنیه جدا و برگردانده می‎شود. بستر قرنیه توسط لیزر تراشیده شده و در انتها، فلپ به سر جای اولش برگردانده می‎شود.

لازک (LASEK )

تفاوت این روش با جراحی لیزیک در ضخامت فلپ آن می‌باشد. در این عمل ابتدا سطحی‌ترین بافت قرنیه و اپی‌تلیوم که ضخامت 60 میکرونی دارد کنار زده می‎شود (تصویر 5).

برای برداشتن فلپ با ضخامت بسیار پایین در روش لازک، هم می‌توان از الکل و هم از تکنیک‌های فوق پیشرفته فمتوسکند بهره برد. سپس لیزر به سطح باقی مانده تابانده می‎شود و در پایان اپیتلیوم بجای خود برگردانده می‎شود. .معمولاً این روش در افرادی انجام می‎شود که ضخامت قرنیه کمتر و یا انحنا قرنیه بیشتری دارند و کاندیدهای خوبی برای عمل لیزیک نمی‌باشند. معمولاً بعد از این عمل احساس درد و ناآرامی بیماران از روش لیزیک بیشتر است.

اپی‌لازیک

این روش جراحی مشابه LASEK است با این تفاوت که برای ایجاد فلپ اپی‌تلیوم با ضخامت بسیار کم، از وسیله‌ای به نام اپی‌کراتوم استفاده می‎شود. هنوز برتری این روش نسبت به روش LASEK معمولی ثابت نشده است و با توجه به زمان‌گیر بودن آن و نیاز به تجهیزات بیشتر تمایل چندانی برای استفاده از این روش بین چشم‌پزشکان وجود ندارد.

روش‌های بدون نیاز به فلپ یا PRK

در این روش که دوباره محبوبیت زیادی بین چشم‌پزشکان پیدا کرده است، با استفاده از لیزر اگسایمر مقدار تعیین شده‌ای از بافت قرنیه تراشیده می‎شود (تصویر 6). تراشیده شدن بافت قرنیه، حاصل واکنش بین لیزر تابیده شده و مولکول¬های هیدروژن موجود در بافت قرنیه است و تا حدود بسیار زیادی قابل پیش‌بینی است.

بسته به مقدار و نوع عیب انکساری، مدت زمان و شکل تابش لیزر متفاوت است و در بیش از 98% موارد منجر به اصلاح عیب انکساری در محدوده 1± دیوپتر می‎شود.

PRK و LASEK معمولاً در گروه روش‌های جراحی رفرکتیو سطحی (Surface ablation) قرار می‌گیرند و تفاوت عمده‌ای با هم ندارند به جز اینکه در روش PRK، اپیتلیوم قرنیه بعد از برداشته شدن مجدد استفاده نمی‎شود و خود تکثیر می¬یابد، ولی در روش لازک لایه اپی‌تلیوم بلند شده مجدداً روی قرنیه برگردانده می‎شود. برتر بودن هر یک از دو روش اخیر نسبت به هم از نظر کم‌تر شدن درد و یا بهبود بینایی، هنوز ثابت نشده است. در هر دو روش بعد از تاباندن لیزر اگسایمر، لنز تماسی روی چشم قرار داده می‎شود تا احساس درد بیمار تا حدودی کمتر شود و بافت اپی‌تلیوم مجدداً روی ناحیه لیزر شده را به طور کامل بپوشاند.

معمولاً روش‌های Surface ablation در کسانی استفاده می‎شود که قرنیه‌ای نازک دارند. افرادی که در معرض آسیب‌های چشمی هستند مانند ورزشکاران، بوکسورها، پلیس‌ها بهتر است که تحت عمل جراحی رفرکتیو بدون نیاز به فلپ (PRK) قرار گیرند تا احتمال آسیب به Flap به دنبال تروما وجود نداشته باشد (تصویر 7). برخی پزشکان نیز به دلیل فقدان عوارض فلپ، به همه بیماران PRK و یا LASEK را توصیه می‌کنند.

موارد مناسب برای جراحی لیزیک و آزمایش‌های قبل عمل

قرنیه که یک لایه شفاف در قسمت قدامی چشم است حدود 12 میلی‌متر قطر و 520 میکرون (نیم‌میلیمتر) ضخامت دارد. انحناء و شفافیت این لایه مهم‌ترین عامل تعیین‌کننده در بینایی هر فرد به حساب می‌آید. تمام جراحی‌های رفرکتیو که روی این لایه انجام می‌شوند علی‌رغم این‌که بسیار کوتاه و کم درد هستند ولی پیچیدگی بسیار زیاد داشته و دقت بالایی را طلب می‌نمایند. به همین دلیل برای بیماران ضروری است که قبل و بعد از عمل به طور کامل با چشم‌پزشک خود هماهنگ بوده و نسبت به دستورات داده شده حساس باشند. اگر چه میلیون‌ها نفر ممکن است از این روش جراحی سود ببرند ولی ممکن است برای بعضی افراد این روش‌ها مناسب نبوده و منع انجام داشته باشند.

بیماران از نظر نتیجه کار به سه دسته تقسیم می‌شوند:

بیماران ایده‌آل: به احتمال زیاد بدون عوارض نتیجه خوبی خواهند گرفت. در مطالعه انجام گرفته در فرانسه در سال 2008، بیش از 96% افراد نزدیک‌بین که تحت عمل جراحی لیزیک قرار گرفته بودند، بعد از عمل دارای عیب انکساری در محدوده 1± دیوپتر بودند.

بیمارانی که می‌توانند تحت عمل لیزیک قرار گیرند اما غیر ایده‌آل هستند: احتمال بروز عوارض حین یا بعد از جراحی وجود داشته و باید قبل از انجام جراحی، آگاهی کامل در مورد احتمال بروز عوارض به بیماران داده شود. در بیمارانی که کاندید خوبی برای لیزیک نیستند به دلیل شرایط چشمشان نباید از عمل لیزیک استفاده کرد.

موارد استفاده از لیزیک

لیزیک در ابتدا برای درمان مقادیر بالای نزدیک‌بینی به کار رفت ولی به دلایل مختلف از جمله کم بودن احساس درد و ناراحتی بیمار، تسریع در ترمیم زخم، بهبود سریع دید، کدورت مختصر قرنیه و قابلیت پیش‌بینی نتیجه عمل، امروزه این روش برای اصلاح بسیاری از انواع عیوب انکساری مورد استفاده قرار می‌گیرد.

نزدیک‌بینی

اگر چه لیزیک برای نزدیک‌بینی بین 1- تا 30- دیوپتر استفاده شده است ولی بهترین نتایج با قابلیت پیش‌بینی بالا در محدوده 1- تا 82- به دست می‌آید. در موارد شدید هم بهبود بینایی و هم عوارض عمل جراحی غیر‌قابل پیش‌بینی است. در موارد نزدیک‌بینی بالا روش‌های بهتری نیز موجود است که در ادامه به آن اشاره خواهد شد.

دوربینی

در حال حاضر برای اصلاح دوربینی بین 1+ تا 4+ قابل استفاده است. اصلاح دوربینی به وسیله لیزر اگسایمر چندان مطمئن و موثر نبوده و برنامه‌ریزی‌های بهتر ablation مورد نیاز است.

آستیگماتیسم

در حال حاضر لیزر اگسایمر برای اصلاح آستیگماتیسم همراه نزدیک‌بینی و دوربینی مورد استفاده قرار می‌گیرد. اصلاح آستیگماتیسم در بسیاری از دستگاه‌های لیزر در محدوده 5/0- تا 6- دیوپتر قابل استفاده است.

ارزیابی قبل از عمل

راه پیشگیری از ایجاد عوارض، بررسی قبل از جراحی و تعیین موارد غیر ایده‌آل است. مهم‌ترین عامل در موفقیت عمل جراحی لیزیک و سایر روش‌های جراحی رفرکتیو انتخاب صحیح بیمار است. بسیار مهم است که اگر بیماران کاندید مناسبی برای عمل جراحی نیستند از اصرار بیش از حد به چشم‌پزشکان برای انجام عمل جراحی بپرهیزند زیرا عوارض عمل در صورت بروز می‌تواند تهدیدکننده بینایی فرد باشد.

در بسیاری از موارد انتظارات بیماران، بیش از حد و غیر واقعی است. کاندید عمل جراحی باید بداند که جراحی رفرکتیو کاملا بی‌نقص نیست و عیب انکساری پلانو (شماره صفر) بدون عینک بعد از عمل ممکن است حاصل نشود. هدف از عمل رفرکتیو، کاهش وابستگی فرد به عینک یا لنز تماسی است. قبل از عمل باید اطمینان حاصل شود که عیب انکساری بیمار در عرض 12 ماه قبل از مراجعه بیش از 5/0 دیوپتر تغییر نکرده باشد. ثابت شدن عیب انکساری معمولاً بعد از 18 سالگی اتفاق می‌افتد، پس بهتر است افراد تا 18 سالگی برای انجام عمل جراحی رفرکتیو برنامه¬ریزی نکنند.

مواردی که در آنها احتمال بروز عوارض زیاد است و مواردی که نباید در آنها جراحی انجام شود عبارتند از:

بیماری‌های عمومی

پزشک در مورد سلامت عمومی و مصرف داروها سوال خواهد کرد. وجود برخی بیماری‌ها باعث منتفی شدن عمل جراحی شده و برخی دیگر عمل را به تاخیر می‌اندازد. در مورد بیماری‌های شایع مانند پرفشاری و قند خون پزشک تصمیم‌گیری خواهد کرد (تصویر 8). در صورتی که تغییرات نورگ‌زایی در شبکیه به دنبال این بیماری‌ها ایجاد شده باشد انجام عمل جراحی رفرکتیو گزینه مناسبی برای بیماران نیست. بر اساس مطالعات بروز عوارض مربوط به قرنیه در بیماران مبتلا به دیابت شایعتر از افراد معمول است. افرادی که مبتلا به بیماری‌های روماتیسمی هستند، تنها در صورتی که بیماری آنها به طور کامل تحت کنترل است می‌توانند برای انجام عمل جراحی رفرکتیو برنامه‌ریزی کنند.

حاملگی و شیردهی

خانم‌ها در دوران حاملگی و شیردهی دچار تغییرات هورمونی می‌شوند. این مسئله ممکن است نتیجه عمل را غیر قابل پیش‌بینی نماید. در این موارد بهتر است تا 3 ماه بعد از خاتمه بارداری برای انجام عمل جراحی رفرکتیو برنامه ریزی صورت نگیرد.

بیماری‌های همراه چشمی

افرادی که مبتلا به بیماری‌های چشمی مانند تنبلی چشم، آب‌سیاه یا گلوکوم، خشکی بیش از حد چشم، نامنظمی سطح قرنیه هستند حتماً باید به طور کامل نسبت به شرایط چشمی خود آگاه باشند و برای انجام عمل جراحی رفرکتیو تنها در صورت صلاحدید چشم‌پزشک برنامه‌ریزی نمایند.

معاینات قبل از عمل

معاینه کامل بالینی قبل از عمل جراحی رفرکتیو اهمیت بسیار زیادی دارد. تعیین حداکثر حدت بینایی اصلاح شده قبل از عمل، از اهمیت فوق العاده‌ای برخوردار است. معاینه لایه اشکی، سطح قرنیه و ضخامت آن در انتخاب نوع عمل رفرکتیو نقش تعین‌کننده‌ای دارد. یکی از پارامترهای مهم که در ایجاد عوارض بعد از عمل می‌تواند مهم باشد، اندازه مردمک است. اگر قطر مردمک زیاد باشد، بیماران بعد از عمل دچار پخش نور (glare) و سایه‌دار بودن تصاویر می‌شوند که برایشان بسیار آزاردهنده است.

معاینه شبکیه به‌خصوص در افراد نزدیک‌بین از اهمیت زیادی برخوردار است. با توجه به اینکه احتمال وجود سوراخ شبکیه در این افراد بیشتر است حتماً باید شبکیه به طور کامل معاینه شود. گاهی چشم‌پزشک قبل از انجام جراحی رفرکتیو اقدام به لیزر اطراف سوراخ‌های شبکیه می‌نماید تا احتمال پارگی شبکیه بعد از عمل را کاهش دهد (تصویر 9).

بیماران باید بدانند که علی‌رغم درمان مشکل انکساری، از نظر شبکیه و سایر اقدامات چشمی کماکان باید زیر نظر چشم‌پزشک باشند.

توپوگرافی قرنیه که به روش‌های مختلف انجام می‎شود نامنظمی‌های سطحی قرنیه و انحناء آن را بررسی می‌کند (تصویر 10). به کمک این وسیله جراح میزان و محل ablation را بررسی می‌کند.

گاهی به علت نامنظمی‌های بیش از حد قرنیه، جراحی رفرکتیو به طور کلی منتفی می‎شود (تصویر 11)

آزمایش دیگری که دارای اهمیت است (به‌خصوص در انتخاب نوع عمل جراحی رفرکتیو)، پاکی‌متری با تعیین ضخامت قرنیه است. در قرنیه نازک بهتر است از روش‌های لیزری سطحی به غیر از لیزیک (LASEK,PRK) استفاده شود. در مواردی که قرنیه بسیار نازک است بهتر است از روش¬¬های غیر لیزری مثل کاشت لنزهای داخل چشمی یا Phakic IOL استفاده شود.

جراحی لیزیک

عمل جراحی لیزیک به شکل سرپایی و در اتاق عمل انجام می‎شود. اتاق عمل لیزیک باید کاملاً استریل و خالی از گرد و غبار باشد. معمولاً دمای این اتاق ها بین 15 تا 20 درجه سانتی‌گراد است و میزان رطوبت آن از50% کمتر است.

برای انجام عمل جراحی بیمار بیهوش نمی‎شود ولی برخی از جراحان ترجیح می‌دهند که قبل از عمل بیمار را با آرام‌بخش‌های خوراکی کمی آرام کنند. شایع‌ترین داروی مورد استفاده یک عدد قرص دیازپام 5 میلی‌گرم است، اگر چه در اکثر موارد با توجه به بی‌درد بودن عمل جراحی نیاز به انجا م این کار نیز وجود ندارد (تصویر 12).

بلافاصله قبل از عمل اطراف چشم با محلول بتادین شستشو داده می‎شود و بعد از پاک کردن کامل بتادین، چشم با کمک وسیله‌ای به نام اسپوکولوم چشم باز نگه داشته می‎شود. افراد کاندید عمل باید دقت کنند که حتماً روی تخت لیزر به آرامی دراز بکشند و هر وضعیتی که پزشک به آنها دستور می‌دهد تا آخر عمل حفظ کنند. بیمار باید طوری روی تخت دراز بکشد که اشعه لیزر به صورت عمودی روی قرنیه تابانده شود. این مسئله به خصوص در اصلاح آستیگماتیسم بسیار مهم است.

برای بی‌حس کردن قرنیه معمولاً از قطره استفاده می‎شود و بیماران در طول عمل دردی احساس نمی‌کنند. بعد از باز کردن چشم، وسیله‌ای به نام حلقه ساکشن چشم را ثابت و بی‌حرکت می‌کند (تصویر 13). در این مرحله دید بیمار تار می‎شود و این مسئله قبل از گذاشتن حلقه روی چشم توسط چشم‌پزشک به بیمار توضیح داده می‎شود تا باعث استرس و اضطراب فرد نشود. با استفاده از دستگاهی که مجهز به یک تیغ بسیار ظریف است به نام میکروکراتوم، یک لایه نازک دایره‌ای شکل از سطح قرنیه بریده می‎شود. این لایه از یک ناحیه به نام لولا (Hinge) به قرنیه متصل می‎شود. به این لایه همان گونه که توضیح داده شد Flap گفته می‎شود. می‌توان به جای میکروکراتوم از لیزر Femtosecond استفاده کرد. استفاده از لیزر بسیاری از عوارض مرتبط به ایجاد فلپ توسط میکروکراتوم را از بین برده است.

پس از آماده‌سازی، فلپ به یک طرف برگردانده شده (تصویر 14) و از بیمار خواسته می‎شود به یک نقطه هدف نوری در دستگاه نگاه کند و چشم خود را حرکت ندهد. جراح در طول عمل مکرراً از بیمار می‌خواهد تا به نور قرمز یا سبز (بسته به نوع دستگاه) خیره باشد اگر چه در این زمان نور کمی تار به نظر می‌رسد. در بعضی از دستگاه‌های لیزر ثابت ماندن چشم در طول عمل اثر حیاتی بر نتیجه عمل دارد و بیمار باید در طول زمان لیزر چشم خود را ثابت نگاه دارد (تصویر 15). امروزه اکثر دستگاه‌های لیزر مجهز به وسیله و نرم‌افزارهایی هستند که چشم بیمار را تعقیب می‌کنند و اگر چشم بیمار بیش از حد جابه‌جا شود لیزر به طور اتوماتیک متوقف می‎شود. پس از پایان لیزر مقدار کمی مایع در سطح استرومای قرنیه ریخته شده و فلپ به جای خود برگردانده می‎شود (تصویر 16). معمولاً بعد از انجام لیزیک نیاز به گذاشتن لنز تماسی پانسمانی نیست مگر بر اساس صلاحدید چشم‌پزشک.

معمولاً بیماران یک ساعت بعد از عمل، روز یکم و هفتم، یک و سه ماه پس از عمل مجدداً معاینه می¬شوند. در معاینه یک ساعت بعد از عمل چشم‌پزشک وضعیت فلپ را پشت اسلیت‌لمپ بررسی می‌کند. بسیار مهم است که بیمار بعد از ترخیص داروهای تجویز شده توسط پزشک را به دقت مصرف کند.

مراقبت‌های بعد از جراحی به اندازه خود عمل در نتیجه کار اثر گذار می‌باشند. در روزهای اول بعد از عمل بیمار باید از دست زدن به چشم پرهیز کند زیرا هر گونه دستکاری می‌تواند وضعیت فلپ را تحت تاثیر قرار دهد.

روز بعد از جراحی بیمار قادر است تا به امور معمول زندگی بپردازد ولی توصیه می‎شود چند روز اول بعد از عمل بیمار استراحت نماید.

معمولاً دید افراد بلافاصله بعد از عمل بهبود می‌یابد ولی در بعضی افراد ممکن است چند روز تا چند هفته طول بکشد تا دید به حد مطلوب نهایی برسد. اغلب افراد دید 20/20 پیدا می‌کنند ولی در بعضی موارد ممکن است دید کامل نشود.

عوارض و خطرات لیزیک

در مقایسه با سایر اعمال جراحی رفرکتیو که روی قرنیه انجام می‎شود، لیزیک روش پیچیده‌تری دارد. هر گونه تغییر و انحراف از روش جراحی که در بالا ذکر شد می‌تواند عوارض جبران ناپذیری برای بیمار ایجاد کند. علت اصلی محبوبیت لیزیک نسبت به سایر روش‌های رفرکتیو ایجاد فلپ و در نتیجه بی‌درد بودن دوره بعد از عمل می‌باشد. اگرچه خود فلپ و موقعیت آن می‌تواند باعث ایجاد عوارض شود. اکثر عوارض مرتبط با جراحی قابل کنترل و درمان هستند ولی بیماران قبل از عمل باید آگاهی کامل از عوارض احتمالی بعد از عمل داشته باشند.

در یک مطالعه مشخص شد اگر بیماران داوطلب انجام لیزیک با دقت انتخاب شوند، احتمال بروز عوارض مرتبط با عمل که منجر به کاهش دید می‌شوند بسیار کمتر از 1% خواهد بود. احتمال بروز عوارض کم‌اهمیت‌تر که با درمان خوب برطرف شده و باعث کاهش دید نمی‌شوند، حدود 3 تا 5% گزارش شده است. البته هم اکنون با افزایش آگاهی از عوامل خطر و عوارض عمل جراحی و بهبود تکنیک و وسایل عمل به طور قطع آمار مرتبط با عوارض عمل بسیار کاهش یافته است.

عوارض مرتبط با فلپ

اگر میکروکراتوم در وسط راه متوقف شود و نتواند برش کامل ایجاد کند، فلپ ناقص ایجاد خواهد شد. در این موارد جراح مجبور است عمل را متوقف کرده و 3 تا 4 ماه بعد مجدداً اقدام به جراحی نماید. البته امروزه با استفاده از Femtosecond، عوارض مرتبط با فلپ به طور چشمگیری کاهش یافته است.

فلپ نازک

این عارضه هم مانند حالت فوق هنگام عمل جراحی ایجاد شده و جراح معمولاً فلپ را سرجای خود برمی‌گرداند و 3 تا 4 ماه بعد دوباره اقدام به انجام جراحی می‌نماید.

قطع شدن لولا یا Hinge فلپ هنگام جراحی

این لولا در برگرداندن دقیق فلپ به سر جای خود نقش مهمی دارد و اگر قطع شود تمرکز فلپ روی بستر خود را دچار مشکل می‌کند. معمولاً جراح در این مواقع فلپ را به طور کامل جدا کرده و داخل محلول استریل نگهداری می‌کند. بعد از خاتمه لیزر، مجدداً فلپ روی بستر قرنیه قرار داده شده و در ناحیه‌ای که فلپ قطع شده است یک بخیه جای لولا (Hinge) زده می‎شود (تصویر 17).

در صورت چروکیدگی فلپ و ایجاد عوارض بینایی برای بیمار، باید فلپ مجدداً بلند شده و بعد از شستشوی بستر قرنیه، سر جای خود قرار داده شود (تصویر 18).

در یک مطالعه توسط دکتر Gimble روی 1000 مورد عمل لیزیک، عوارض مرتبط با فلپ تنها در 19 بیمار اتفاق افتاده بود که در اکثر موارد این عوارض قابل درمان و کنترل بودند.

کنده شدن فلپ پس از عمل

گاهی ممکن است ترومای وارد شده به چشم باعث جدایی و جابجا شدن یا حتی از بین رفتن کامل فلپ شود. در این موارد اگر فلپ قابل دسترس باشد می‌توان آن را مجدداً به قرنیه بخیه زد ولی اگر فلپ موجود نباشد، در نهایت بیمار باید تحت عمل جراحی پیوند قرنیه قرار گیرد. این مسئله اهمیت انتخاب صحیح بیماران و همچنین همکاری بیماران بعد از عمل و اجتناب از فعالیت‌های پرخطر را تاکید می‌کند.

شن‌های صحرا یا Diffuse lamellar Keratitis

این مشکل ممکن است در اثر تجمع سلول‌های التهابی در زیر فلپ رخ دهد. تجمع سلول‌های التهابی، غیر‌عفونی بوده و فقط در فضای بین فلپ و بستر قرنیه پخش می‎شود. در اکثر موارد این عارضه خود‌محدود شونده است. درمان با کمک قطره‌های ضد‌التهاب می‌تواند باعث بهبود بسیار سریع این حالت شود (تصویر 19).

یکی از مواردی که معمولاً با علائم پر سر و صدا تظاهر می‌یابد، عفونت قرنیه بعد از عمل جراحی است که بسیار جدی بوده و می‌تواند تهدیدکننده بینایی فرد باشد. بسیار مهم است که بیمار بعد از عمل به طور مرتب با پزشک خود در تماس باشد و در صورت بروز علائم خطر مانند درد چشم، قرمزی و کاهش‌دید سریعاً به چشم‌پزشک خود مراجعه کند (تصویر 20).

آستیگماتیسم نامنظم

اگر لیزر در مرکز قرنیه تنظیم نشود یا بیمار همکاری لازم را نداشته باشد و چشمانش را حین انجام عمل جراحی زیاد حرکت دهد، احتمال بروز این عارضه وجود دارد. عوارض مرتبط با فلپ مانند جابه‌جایی و چروکیدگی آن و ناهمگونی بین فلپ و بستر آن نیز می‌تواند از عوامل ایجاد آستیگماتیسم نامنظم باشد.

در این موارد بیمار از تاری دید، دوبینی یا وجود تصاویر حاشیه‌ای در کنار تصویر اصلی شکایت دارد. درمان این مشکل به کمک لنزهای تماسی سخت و نرم و یا حتی انجام جراحی مجدد، امکان‌پذیر است.

هاله نور و خیرگی (پخش نور)

بعضی از بیماران از خیرگی و سایه دار بودن تصاویر (Glare & Halo) به خصوص در شب شکایت دارند. این عارضه به خصوص در بیمارانی که دارای مردمک‌های بزرگ هستند و یا قبل از عمل جراحی شماره چشم آنها بالا بوده، بیشتر دیده می‎شود. این عارضه غالباً با گذشت زمان خفیف‌تر شده و از بین می‌رود (تصویر 21).

اصلاح کم و بیش از حد عیب انکساری (بازگشت عیب انکساری)

این عارضه می‌تواند به‌ندرت در جراحی‌های رفرکتیو اتفاق بیفتد. حتی اگر لیزیک بدون هیچ عارضه‌ای انجام شود پاسخ بافت قرنیه فرد در زمان ترمیم می‌تواند باعث مشکلات این‌چنینی شود. بازگشت عیب انکساری در عیوب انکساری بالا بیشتر دیده می‎شود. در این موارد بعد از عمل دید بیمار بهتر شده ولی بعد از مدتی مجدداً ضعیف می‎شود. اصلاح کم و بیش از حد عیب انکساری اگر در محدوده 1 دیوپتر باشد قابل قبول و رضایت‌بخش است. در سایر موارد می‌توان با انجام جراحی مجدد 3 تا 6 ماه بعد از عمل اولیه عیوب انکساری باقی مانده را درمان کرد. در این موارد جراح به کمک یک سوزن، فلپ قبلی را بلند کرده و بستر قرنیه را بسته به مقدار و نوع عیب انکساری تحت لیزر قرار می‌دهد.

از عوارض دیگر لیزیک که به طور شایع اتفاق می‌افتد ولی اهمیت زیادی نداشته و بعد از 6 ماه بهبود می‌یابد، خشکی چشم است. در این موارد فرد از احساس جسم خارجی و قرمزی چشم شاکی است که به کمک قطره‌های اشک مصنوعی قابل کنترل است. حتی اگر بعد از لیزیک دید دور شما بسیار عالی باشد، بعد از چهل سالگی به علت بروز پیر‌چشمی مانند افراد دیگر که عیب انکساری ندارند برای مطالعه و کار نزدیک، به عینک مطالعه نیاز خواهید داشت.

نکته بسیار مهم این است که با توجه به پیچیدگی‌های این عمل و عوارض مرتبط با آن، هیچکس نمی‌تواند نتیجه مطلوب بعد از لیزیک را برای بیمار تضمین کند و بیمار باید قبل از انتخاب جراحی، در مورد عوارض مرتبط با آن با پزشک خود صحبت کرده و آگاهی کامل پیدا کند.

لیزیک با Femtosecond

برای افزایش ایمنی مرحله فلپ‌برداری در لیزیک و برطرف کردن بسیاری از عوارض مرتبط با فلپ در این نوع عمل، از این نوع لیزر استفاده می‎شود تا خطرات آماده‌سازی فلپ توسط میکروکراتوم را کاهش دهد. این نوع عمل با لیزیک هیچ تفاوتی ندارد به جز اینکه ابتدا به کمک لیزر Femtosecond در عمق مشخصی از قرنیه برش ایجاد شده و بعد از بلند کردن فلپ، ادامه جراحی مشابه روش معمول لیزیک انجام می‌پذیرد (تصویر 22).

جدا کردن فلپ با استفاده از تیغ ممکن است با عوارضی همراه باشد که عبارتند از: یکنواخت نبودن برش، ناکامل بودن فلپ، جداشدن کامل فلپ و ایجاد چین و چروک در فلپ بعد از عمل که تمامی این عوارض می‌توانند باعث کاهش دید بیمار شوند. اگر چه اکثر عوارض در این روش نسبت به لیزیک معمولی کمتر است ولی عارضه شن‌های صحرا و حساسیت بیش از حد به نور در این روش بیشتر دیده می‎شود که هر دو حالت به سرعت به قطره استروئیدی پاسخ می‌دهند. مهم‌ترین عیب این روش تحمیل هزینه‌ای بیش از 300 دلار به ازای هر چشم به بیمار است.

نتایج لیزیک چیست و چه انتظاری از آن می‌توان داشت؟

جراحی لیزیک به طور عمده در اصلاح نزدیک‌بینی متوسط و بالا انجام می‎شود. اگر چه بسیاری از جراحان ترجیح می‌دهند که در مواردی که شماره چشم کمتر از 4 دیوپتر است از این روش استفاده نکنند ولی در مطالعه منتشر شده توسط Waring قابلیت پیش‌بینی این عمل در نزدیک‌بینی پایین تا 93% گزارش شده است.

در مطالعه دیگر، Ruiz دید 40/20 و بهتر را در 92% از بیماران با نزدیک‌بینی کم گزارش کرد. در نزدیک‌بینی با شماره بالاتر از 4 معمولاً درصد موفقیت به اندازه موارد خفیف‌تر نیست. مثلاً در مطالعه Guell در بیماران با شماره چشم بین 7 تا 12 ، 5/71 % بیماران در نهایت دارای دید 40/20 یا بهتر بودند. نتایج لیزیک برای اصلاح آستیگماتیسم هم قابل قبول گزارش شده است. در یک مطالعه 6 ماه بعد از عمل، 8/96 % بیماران مبتلا به آستیگماتیسم دید 40/20 یا بهتر داشتند.

مشکل اصلی جراحی لیزیک برای اصلاح دوربینی غیرقابل پیش‌بینی بودن آن است. در یک مطالعه، Argento نتایج خوبی را با لیزیک در درمان دوربینی خفیف، متوسط و زیاد گزارش کرد. در این مطالعه بعد از 6 ماه 100% چشم‌ها با دوربینی خفیف، 3/95% با دوربینی متوسط و 71% با دوربینی شدید، بین 1± دیوپتر عیب انکساری باقی مانده داشتند.

13-19 جراحی لیزری PRK

در ابتدای دوران جراحی رفرکتیو لیزری، عمل PRK شایع‌ترین عملی بود که انجام می‌شد اما در اواخر دهه نود میلادی که لیزیک معرفی شد محبوبیت PRK کمتر شد، علت فراگیر شدن لیزیک بهبود سریعتر دید بیماران و بدون درد بودن دوره بعد از عمل بود. اما امروزه با توجه به برخی مشکلات مرتبط با فلپ در عمل لیزیک مجدداً عمل PRK مورد توجه قرار گرفته است.

اساس هر دو روش برداشتن مقداری از بافت قرنیه به وسیله لیزر اگسایمر است و تفاوت اصلی بین آنها فقدان فلپ در عمل جراحی PRK است. در این روش لایه سطحی قرنیه بنام اپی‌تلیوم برداشته شده و سپس عمل لیزر انجام می‎شود. طی مدت سه تا چهار روز اپی‌تلیوم برداشته شده دوباره بازسازی می‎شود (تصویر 23).

ارزیابی‌های قبل از عمل در این نوع طراحی مشابه لیزیک است. موارد منع نسبی عمل جراحی PRK عبارتند از: دیابت پیشرفته، بیماری‌های بافت همبند مانند روماتیسم مفصلی و لوپوس، سابقه عفونت تب‌خال چشم و خشکی شدید چشم. همچنین بیماران باید چشم‌پزشک خود را از مصرف داروهای آکوتان (Accutane Isotretinoin)، آمیودارون و سوماتوتریپتان مطلع نماید.

از مسائل مهمی که قبل از تمام اعمال جراحی رفرکتیو با بیماران در میان گذاشته می‎شود، خطر پیر‌چشمی در حوالی 40 سالگی است. بیمارانی که شماره چشم آنها با عمل رفرکتیو صفر (Plano) شده است ممکن است به علت بروز پیرچشمی مجبور به استفاده از عینک برای مطالعه و کارهای نزدیک باشند. یکی از اقداماتی که می‌توان به همه بیماران داوطلب عمل رفرکتیو در حوالی 40 سالگی پیشنهاد کرد دید تک چشمی یا monovision است. در این حالت چشم پزشک بسته به شغل و نیازهای کاری و اجتماعی بیمار یک چشم را برای دید دور و دیگری را برای کارهای نزدیک تنظیم می‌کند. جراح می‌تواند قبل از عمل این وضعیت را با گذاشتن عینک با شماره‌های متفاوت روی چشم بیمار شبیه‌سازی کند. میزان موفقیت این روش درمانی بیش از 50% گزارش شده است.

آمادگی بیمار قبل از عمل در این نوع جراحی هم مانند لیزیک است. بعد از خوابیدن بیمار روی تخت جراحی و آماده سازی پلک و پوست اطراف با بتادین و شستشوی آن، جراح به کمک الکل لایه سطحی اپی‌تلیوم را از سایر لایه‌های قرنیه جدا کرده و بسته به مقدار و نوع عیب انکساری بیمار، لیزر اگسایمر را به بستر قرنیه می‌تاباند. در این حالت هم بیمار باید در طول عمل جراحی به نور قرمز یا سبز (بسته به نوع دستگاه) نگاه کند.

یک علت دیگر از فراگیر شدن مجدد عمل PRK استفاده از داروهای به اصطلاح آنتی‌متابولیت مانند میتومایسین C هنگام عمل PRK می‌باشد. بسیاری از عوارض شناخته شده عمل جراحی PRK مانند بازگشت شماره چشم، کدورت و اسکار ناشی از عمل جراحی با استفاده از داروی میتومایسین هنگام عمل کاهش چشمگیر داشته است. معمولاً این دارو در مواردی که عمق بیشتر از 75 میکرون (شماره‌های بیش از 6 دیوپتر) از سطح قرنیه تراشیده می‎شود مورد استفاده قرار می‌گیرد. بعد از خاتمه جراحی، لنز تماسی نرم به مدت 3 تا 5 روز تا ترمیم اپی‌تلیوم قرنیه در محل باقی می‌ماند. جراح معمولاً قطره‌های آنتی‌بیوتیک، استروئید و ترکیبات ضد‌التهاب غیر‌استروئیدی را برای کاهش درد تجویز می‌کند. در عمل PRK در صورتی که به علت ترمیم متفاوت بافت اپی‌تلیوم، عیب انکساری باقی مانده از مقدار پیش‌بینی شده انحراف پیدا کند جراح می‌تواند با افزایش و یا کاهش مقدار قطره استروئید به بهبود نتیجه عمل رفرکتیو کمک نماید.

قطره‌های استروئیدی در عمل جراحی PRK برای مدت طولانی باید مصرف شود. بسیاری از چشم‌پزشکان قطره استروئیدی را برای 3 تا 4 ماه (روزی یک تا دو قطره) تجویز می‌کنند. اگر در معاینات ادواری جراح متوجه کدورت قرنیه شود ممکن است که مقدار قطره را بیشتر کند.

نوعی از کدورت قرنیه وجود دارد که 4 تا 14 ماه بعد از لیزر ایجاد می‎شود و وابسته به اشعه ماوراء بنفش است. از این رو به همه بیماران توصیه می‎شود تا در فضای باز از تابش اشعه آفتاب به چشم پرهیز کنند و از عینک‌های دودی محافظ استفاده کنند.

دید بیمار برای چند هفته پس از عمل تار است و مثل این است که بیمار از داخل غبار و بخار نگاه می‌کند. دید بیمار به تدریج واضح شده و ظرف چند هفته به دید نهایی می‌رسد.

عوارض این عمل اکثراً شبیه به لیزیک است، به غیر از عوارض فلپ که در این روش وجود ندارد. یکی از عوارضی که در این عمل نسبت به لیزیک شایع‌تر می‌باشد کدورت و اسکار قرنیه است (تصویر 24). این کدورت ممکن است از نقطه نظر بینایی با اهمیت بوده و موجب از دست رفتن دید بیمار شود. استفاده از قطره استروئید می‌تواند کمک کننده باشد. در مواردی جراح مجبور است برای برداشتن کدورت از لیزر اگسایمر استفاده کند. آنچه مسلم است جراحی لیزیک نسبت به PRK کدورت کمتری به جا می‌گذارد.

عمل PRK یک جراحی ایمن، موثر و قابل پیش‌بینی برای اصلاح نزدیک بینی، دوربینی و آستیگماتیسم است. از معایب این عمل شدت ناراحتی بیماران بعد از عمل و مدت زمان زیادی است که طول می‌کشد تا بیمار به دید نهایی خود برسد. همچنین نسبت به عمل لیزیک احتمال کدورت و عفونت قرنیه بیشتر است. با این حال در موارد نامنظمی و نازکی قرنیه و بیماران در معرض ترومای چشمی مانند ورزشکاران، PRK نسبت به LASIK ارجح است. همچنین امروزه به کمک میتومایسین بسیاری از عوارض مرتبط با PRK مانند کدورت قرنیه، کاهش چشمگیری یافته است.

عارضه خشکی چشم در PRK نسبت به LASIK کمتر دیده می‎شود و مدت زمان کمتری طول می‌کشد. علیرغم این تفاوتها در همه مطالعات نتایج نهایی بینایی در هر دو روش یکسان است.

Custom Ablation

در این روش با کمک روش‌های جدید، اندازه‌گیری‌های سه‌بعدی از سطح قرنیه بیمار به عمل می‌آید که به آن ابرومتری (Aberrometry) گفته می‎شود. ابرومتری شکل جزئی و پیچیده‌تری از سطح قرنیه می‌باشد که لحاظ کردن این تغییرات در انجام جراحی رفرکتیو، می‌تواند از بسیاری از عوارض عمل جراحی مانند هاله و خیره‌گی را پیشگیری کند. ابرومتری‌ها به دو دسته کلی پایین و بالا تقسیم می‌شوند. ابرومتری‌های رده پایین که 90% عیوب انکساری را شامل می‌شوند همان نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگماتیسم است. عمل‌های جراحی در گذشته تنها همین 90% را درمان می‌کردند ولی 10% باقی مانده را امروزه میتوان توسط Ware front یا Custom ablation درمان کرد.

بدین ترتیب اصلاح عیوب انکساری بسیار دقیق‌تر از روش‌های معمولی لیزر است و می‌تواند کیفیت دید بهتری برای بیمار فراهم کند. فرق این روش با روش‌های عادی، شبیه تفاوت لباسی است که خیاط با اندازه‌گیری‌های دقیق نواحی مختلف بدن فرد می‌دوزد با لباسی که بر اساس یک سایز کلی از بازار به طور آماده خریداری می‎شود.

دید کنتراست بیماران در این روش نسبت به روش معمولی بهتر است. البته امکان انجام این روش برای همه بیماران به خصوص کسانی که تحت عمل جراحی کاتاراکت و لنز داخل چشمی قرار گرفته‌اند و یا کسانی که قرنیه بسیار نامنظم دارند فراهم نیست. همچنین در این روش مقدار بافت بیشتری برداشته می‎شود‌، بنابراین بیمارانی که شماره بالا و قرنیه نازک دارند‌، کاندیدهای خوبی برای انجام این عمل نیستند.

در Custom Ablation ابتدا توانایی فوکوس شعاع‌های نوری توسط قسمت‌های مختلف از جلو تا عقب چشم اندازه‌گیری شده و یک نقشه سه‌بعدی از این نامنظمی‌ها که در مسیر نور قرار دارند رسم شده و این اطلاعات به کامپیوتر دستگاه لیزر منتقل می‎شود و بر اساس آن دستگاه شکل سطح قرنیه را بطریقی تغییر می‌دهد که تا حد امکان این نامنظمی‌ها اصلاح شوند (تصاویر 25 و 26).

عینک، لنز تماسی و جراحی‌های معمول رفرکتیو تنها قادر هستند عیوب انکساری عادی مثل نزدیک بینی، دوربینی و آستیگماتیسم را اصلاح کنند. سایر نامنظمی‌های اپتیکی چشم تنها بوسیله تکنولوژی Ware front که در Custom ablation بکار می¬رود قابل اصلاح است.

مزایای احتمالی Custom Ablation

این روش نه تنها دید بدون عینک بیمار را کامل می‌نماید و به 20/20 می‌رساند بلکه باعث کیفیت دید بهتر از نظر افتراق کنتراست (Contrast Sensitivity) و جزئیات ریز نسبت به روش‌های معمولی می‎شود. این روش باعث کمتر شدن برخی عوارض معمولی لیزیک مثل مشکلات دید شب، پخش نور و دیدن هاله اطراف چراغ‌ها می‎شود.

کیفیت خوب دید بستگی به وجود و نوع انحرافات انکساری رده بالا دارد که مربوط به نامنظمی‌هایی به غیر از عیوب انکساری عادی است. این انحرافات می‌تواند باعث مشکلاتی از قبیل کاهش افتراق کنتراست، دید شب و پخش نور، دیدن سایه و هاله اطراف چراغ‌ها شود. اگر چه این انحرافات همیشه دید را تحت تاثیر قرار نمی‌دهند ولی باعث آزار بیماران بعد از عمل می‌گردند. بر خلاف روش‌های معمولی، Custom Ablation به شکل Custom PRK نسبت به Custom LASIK کیفیت دید بهتری را برای بیماران فراهم می‌کند.

لازک

لازک یکی از اشکال PRK می‌باشد با این تفاوت که در این روش اپی‌تلیوم به شکل یک قلب بلند می‎شود و سپس در انتهای عمل دوباره روی قرنیه برگردانده می‎شود. در روش معمولی PRK اپی‌تلیوم بعد از تراشیده شدن، دیگر مورد استفاده قرار نمی‌گیرد. این نوع جراحی جزء روش‌های لیزری سطحی Surface Ablation تقسیم‌بندی می‎شود و مزایای آن مشابه PRK است.

در واقع عمل لازک از محاسن هر دو روش لیزیک و PRK بهره‌مند است. بطور خلاصه در این روش اپی‌تلیوم (لایه سطحی قرنیه که 60 میکرون ضخامت دارد) از لایه‌های زیرین جدا شده و پس از انجام لیزر اگسایمر در انتهای عمل مجدداً روی قرنیه بازگردانده می‎شود. لازک برای کاهش عوارض مربوط به فلپ در لیزیک و عارضه ایجاد کدورت و بهبود بینایی در PRK بوجود آمد. در این روش ابتدا غلظت 18 تا 25% الکل روی قرنیه ریخته شده و بعد از 20 ثانیه اپی‌تلیوم به وسیله یک ابزار مخصوص به کناری زده می‎شود (تصویر 27).

پس از لازک، درد و اشک‌ریزش و احساس جسم خارجی بیماران نسبت به لیزیک بیشتر و در روز اول نسبت به PRK کمتر است. از نظر نتایج عمل، دید بیماران قابل مقایسه با لیزیک و PRK می‌باشد. در بسیاری از موارد میزان درد و ایجاد کدورت این بیماران مشابه موارد PRK است.

در لازک مشابه بیماران PRK، به علت اینکه باید بعد از عمل برای مدت طولانی قطره استروئید استفاده کرد و این داروها خطر ایجاد آب‌سیاه (گلوکوم) دارند بسیار مهم است که بیماران به طور مرتب تحت معاینه چشم‌پزشکی قرار گیرند و مصرف دارو حتماً بر اساس دستورات جراح باشد.

اپی‌لیزیک

این روش مشابه لازک است با این تفاوت که به جای استفاده از الکل برای جدا کردن فلپ که می‌تواند باعث مرگ سلول‌های اپی‌تلیوم شود، از یک تیغه پلاستیکی با لبه کندتر از تیغه لیزیک استفاده می‎شود تا یک فلپ حاوی لایه اپی‌تلیوم، مشابه لازک بلند شود. این عمل هم مشابه PRK بوده و دوره پیگیری آن طولانی‌تر از لیزیک است.

کاشت حلقه در داخل قرنیه

این روش برای اصلاح نزدیک‌بینی خفیف (کمتر از 4- دیوپتر) به کار می‌رود و در آن از لیزر استفاده نمی‎شود. در این عمل دو قطعه هلالی شکل از جنس پلیمر پلاستیک در داخل ضخامت قرنیه قرار داده می‎شود. این حلقه‌ها با جا‌به‌جا کردن باندهای کلاژنی داخل قرنیه و کم کردن انحناء قرنیه، باعث بهبود دید بیماران نزدیک‌بین می‎شود. توجه داشته باشید که در این روش هیچ بافتی از قرنیه جدا نمی‎شود و این موضوع از مزیت‌های این روش می‌باشد. هر چقدر ضخامت حلقه‌ای که به کار می‌رود بیشتر باشد مقدار عیب انکساری بیشتری اصلاح می‎شود. از مزیت‌های دیگر این روش قابلیت خارج کردن و تعویض حلقه‌ها است (تصویر 28).

در واقع اثر این روش برگشت‌پذیر است. برخلاف روش‌های لیزری در این روش بخش مرکزی قرنیه که محور بینایی است دستکاری نمی‎شود و شکل طبیعی قرنیه بعد از گذاشتن حلقه کماکان حفظ می‎شود. در صورتی که به هر دلیلی جراح مجبور به خارج کردن حلقه‌ها شود تا 3 ماه بعد مجدداً دید بیمار به مقدار اولیه باز می‌گردد.

عمل جراحی گذاشتن حلقه در قرنیه مانند عمل جراحی لیزری زیر بی‌حسی موضعی انجام می‎شود. به کمک یک وسیله مخصوص و یا بوسیله لیزر، در عمق 70 در‌صدی قرنیه کانالی ایجاد می‎شود و سپس حلقه‌ها داخل این کانال قرار داده می‌شوند (تصویر 29 و 30).

حلقه‌ها باعث ایجاد درد نمی‌شوند چرا که اعصاب قرنیه در لایه‌های سطحی‌تر واقع شده‌اند. کاندیدهای این عمل باید حداقل 21 ساله باشند و در طول یک سال کمتر از 5/0 دیوپتر تغییر عیب انکساری داشته باشند.

در مواردی که قرنیه نازک باشد گذاشتن حلقه می‌تواند خطرناک باشد. همانگونه که گفته شد این حلقه‌ها برای موارد نزدیک‌بینی ضعیف با آستیگماتیسیم کمتر از یک مناسب می‌باشد.

عوارض این عمل ناشایع است و در 5% موارد ایجاد می‎شود (تصویر 31). عوارض این عمل عبارتند از: کاهش افتراق کنتراست، ایجاد آستیگماتیسم، نورگ‌زایی در محل برش اولیه و التهاب داخل چشمی. با توجه به دقت بالای لیرز، روش گذاشتن حلقه داخل قرنیه برای اصلاح نزدیک‌بینی چندان فراگیر نشده است. هم اکنون یکی از موارد استفاده آن در بیماران مبتلا به قوز قرنیه است که در برخی از مطالعات نتایج بسیار رضایت بخشی داشته است.

سی‌کی

برخلاف روش گذاشتن حلقه‌های داخل قرنیه که فقط برای نزدیک‌بینی کاربرد دارد روش CK برای درمان دوربینی و پیرچشمی مورد استفاده قرار می‌گیرد. این روش برای درمان موقت دوربینی خفیف تا متوسط (1+ تا 3.25+) با آستیگماتیسم کمتر از یک تایید شده است. مانند کاشت حلقه داخل قرنیه در این روش هم هیچ بافتی از قرنیه جدا نمی‎شود. قبل از عمل به کمک توپوگرافی، جراح محورهای دارای انحناء کمتر را روی قرنیه مشخص می‌کند و به کمک یک وسیله مخصوص که امواج رادیویی ساطع می‌کند و داخل قرنیه قرار می‌گیرد انحناء این محورها را بیشتر می‌کند.

نتیجه نهایی واکنش حرارتی امواج رادیویی و قرنیه افزایش قدرت قرنیه در ناحیه مرکزی است. همانگونه که گفته شد در این روش جراح به کمک یک قلم مخصوص، امواج رادیویی را به محیط قرنیه اعمال می‌کند. حرارت ایجاد شده توسط این امواج باعث چروکیدگی کلاژن‌های قرنیه در محیط و در نتیجه تغییر شکل انحناء مرکز قرنیه شده و قدرت آن را بالا می‌برد.

بنابراین بیمار قادر خواهد بود اشیاء نزدیک را واضح ببیند (تصویر 32).

کاشت لنزهای داخل چشمی

تاریخ قرار دادن لنز داخل چشمی برای اصلاح عیوب انکساری به سال 1950 در اروپا باز می‌گردد. ولی در آن زمان با توجه به نبودن وسایل مناسب و همچنین لنزهای با کیفیت و ساختار قابل قبول، عوارض عمل جراحی بسیار بالا بود. به همین دلیل علاقه برای انجام این عمل در دهه 80 میلادی از بین رفت ولی با پیشرفت تکنولوژی در اواخر دهه 90 و ساخت لنزهای داخل چشمی مناسب مجدداً جراحان برای درمان بیماران عیوب انکساری به این روش روی آوردند.

این روش برای اصلاح عیب انکساری در افرادی که کاندید مناسبی برای عمل لیزری روی قرنیه نیستند کاربرد دارد (قرنیه‌های نازک و شماره‌های چشم بالا). در این نوع جراحی لنز مصنوعی در داخل چشم (اتاق قدامی یا خلفی) در جلوی عدسی طبیعی چشم قرار داده می‎شود. هم اکنون 3 نوع از PIOL ها مورد تایید قرار گرفته است. انواع متصل شونده به روی عنبیه در آمریکا با نام Verisyse و در اروپا با نام Artisan وجود دارند. نوع دیگری از PIOL که روی عدسی طبیعی و پشت عنبیه قرار می‌گیرد implantable Collamer Lens می‌باشد (تصویر 33).

مزایای استفاده از PIOL

این روش قادر می‌باشد تا محدوده وسیعی از عیوب انکساری دور‌بینی و نزدیک‌بینی را درمان کند. وسایلی که برای انجام این عمل مورد نیاز است بسیار ارزانتر از تجهیزات بسیار پیشرفته جراحی‌های لیزری است و از همه مهم‌تر اینکه این لنزها قابل خارج کردن هستند و هرگاه بیمار از نتیجه دید نهایی راضی نباشد، جراح می‌تواند لنز را خارج کند.

معایب استفاده از PIOL

جراحی قرار دادن لنز یک عمل داخل چشمی است و خطرات این گونه عمل‌ها مانند عفونت، جداشدگی شبکیه و التهاب شدید داخل چشمی را به دنبال دارد. در گذشته برای قرار دادن لنزهای PIOL به برش‌های بزرگ و زدن بخیه در انتهای عمل نیاز بوده ولی امروزه با ساخت لنزهای انعطاف‌پذیر (Foldable) می‌توان لنزهای داخل چشمی را از برش‌های بسیار کوچک وارد چشم کرده و بدون زدن بخیه عمل را خاتمه داد (تصاویر 34 و 35).

همچنین با توجه به اینکه عمق اتاق قدامی (مکانی که لنز داخل چشم قرار می‌گیرد در افراد دوربین کم می‌باشد)، این عمل جراحی برای افراد دوربین مورد استفاده کمتری داشته و بیشتر برای افراد نزدیک‌بین به کار می‌رود. همچنین دقت این روش به اندازه روش‌های لیزری قرنیه نیست به همین دلیل این روش بیشتر برای افرادی به کار می‌رود که به دلیل قرنیه نازک و یا شماره چشم بسیار بالا قادر به انجام عمل جراحی لیزری قرنیه نیستند.

بر اساس مطالعات موجود بعد از این عمل حدود 92% بیماران بدون عینک حدود 40/20 یا بهتر دید پیدا می‌کنند. از دیگر عوارض این عمل، خطر ایجاد آب مروارید و کاهش سلول‌های اندوتلیوم قرنیه می‌باشد.

خارج کردن عدسی طبیعی چشم

این عمل جراحی به طور کامل شبیه عمل جراحی آب‌مروارید بوده با این تفاوت که در این عمل جراحی هنوز عدسی چشم دچار کدورت نشده است و جراح به کمک خارج کردن عدسی و قرار دادن لنز داخل چشمی عیب انکساری بیمار را اصلاح می‌کند. این روش برای درمان عیوب انکساری به تازگی مطرح شده است و موارد استفاده و عوارض آن کماکان در حال بررسی است. همانگونه که در مورد PIOL مطرح شد این روش هم برای مواردی که قرنیه بیمار بسیار نازک و یا شماره چشم بسیار بالا باشد نسبت به روش جراحی رفرکتیو قرنیه ارجح است.

یکی از خطرات این عمل جداشدگی شبکیه است که به خصوص در افراد نزدیک‌بین احتمال بروز آن از سایر افراد بیشتر است. در یک گزارش، احتمال جداشدن شبکیه در افراد دارای شماره چشم کمتر از 3- با این عمل، 4 برابر افراد عادی است اما در افراد دارای شماره چشم بالاتر این خطر می‌تواند 10 برابر افراد معمولی باشد.

خطر جدا شدن شبکیه در افراد دوربین کمتر است به همین دلیل روش خارج کردن عدسی طبیعی چشم برای این بیماران بیشتر کاربرد دارد به خصوص که این افراد معمولاً کاندید مناسبی برای PIOL نیستند.

همچنین مطالعاتی در جریان است که نشان می‌دهد خارج کردن عدسی طبیعی چشم در افراد دوربین دارای اتاق قدامی کم‌عمق می‌تواند خطر ایجاد آب سیاه (گلوکوم) را نیز در آینده کم کند.

یکی از مشکلات این عمل تعیین دقیق شماره لنز داخل چشمی است. وسایل فعلی قادر به تعیین دقیق شماره لنز داخل چشمی در افراد با دوربینی و نزدیک‌بینی بالا نیستند. به همین دلیل ممکن است بعد از عمل مقداری عیب انکساری برای بیمار باقی بماند. همچنین به کمک لنزهای موجود امکان اصلاح آستیگماتیسم محدود است و ممکن است برای مقادیر باقی‌مانده آستیگماتیسم بعد از عمل نیاز به جراحی رفرکتیو لیزری روی قرنیه باشد.

جراحی‌های پیر‌چشمی

با افزایش سن و در حدود سن 38 تا 42 سال هر شخصی که حتی مشکلی تا کنون نداشته و یا حتی افرادی که تحت عمل جراحی لیزیک قرار گرفته‌اند دچار اختلال در دید نزدیک خواهند شد. علت این مشکل دقیقاً مشخص نیست ولی غالب محققین عقیده دارند این مسئله بدلیل سخت شدن عدسی چشم و در نتیجه کاهش قدرت الاستیک آن و متعاقباً کاهش قدرت تطابق می‌باشد (تصویر 36). برخی اعتقاد دارند علت این بیماری، عضلات جسم مژگانی که در عمل تطابق نقش دارند بوده و بدلیل آتروفی آنها عملکردشان کاهش می‌یابد. تئوری‌های دیگر نیز در این ارتباط مطرح است.

عموماً درمان این مشکل استفاده از عینک‌های مطالعه است. روش‌های جراحی متفاوتی نیز برای درمان پیر‌چشمی پیشنهاد شده که عبارتند از:

مونوویژن ، پیرچشمی و لیزیک

یکی از راه‌های درمان پیرچشمی ایجاد مونوویژن با لیزیک است. در این روش اصلاح عیب انکساری به¬طریقی صورت می‌گیرد که از یک چشم برای دید نزدیک و از چشم دیگر برای دید دور استفاده شود.

در حالت عادی مغز تمایل به دریافت بینایی بیشتر از یک چشم دارد که به آن چشم غالب گفته می‎شود (بسیاری از افراد راست‌دست چشم راست غالب دارند). در روش مونوویژن سعی می‎شود چشم غالب برای دید دور و چشم غیر‌غالب برای دید نزدیک تنظیم شود. در این حالت بیمار از یک چشم برای دید دور و از چشم دیگر برای دید نزدیک، بدون نیاز به عینک استفاده می‌کند. در بیماری که به دید دوچشمی (به طور مثال برای درک عمق) احتیاج دارد نباید از این روش استفاده نمود و یا اگر فرد قبلاً تحت این عمل قرار گرفته، در مواقعی که نیاز به درک عمق دارد باید از عینک یا لنز استفاده نماید.

به طور معمول قبل از انجام این جراحی مدتی وضعیت مونوویژن را به‌وسیله لنز تماسی برای بیمار شبیه‌سازی می‌نمایند و تنها هنگامیکه بیمار بتواند با این وضعیت خود را تطبیق دهد و راحت باشد، از این روش جراحی استفاده خواهد شد (تصویر 37).

مونوویژن و سی‌کی

در سی‌کی سطح پایینی از انرژی رادیویی، توسط پروب مخصوص به محیط قرنیه منتقل شده و با ایجاد حرارت سبب چروکیده شدن کلاژن‌های قرنیه در محیط و برجسته و پرشیب شدن مرکز قرنیه و افزایش قدرت انکسار آن می‎شود. این روش در درمان پیرچشمی مثل لیزیک به صورت مونوویژن انجام گرفته و جراحی تنها روی یک چشم صورت می‌گیرد. پس از این جراحی حدود 98% بیماران قادر خواهند بود خطوط روزنامه را بدون نیاز به عینک مطالعه کنند.

درمان پیر چشمی با باند متسع‌کننده اسکلرا (SEBS )

در این روش چهار قطعه پلاستیک از جنس RMMA در زیر اسکلرا، درست در مقابل عضلات مژگانی کاشته شده به شکلی که که باعث افزایش فاصله بین اسکلرا و این عضلات شود. محققین معتقدند این کار باعث افزایش فاصله عضله‌مژگانی و اسکلرا و در نتیجه تقویت اثر عضلات مژگانی شده و باعث بهتر شدن عمل تطابق می‎شود. تحقیق در مورد موثر بودن این روش جراحی در حال انجام است.

Anterior Ciliary Sclerotomy (ACS)

در این روش جراح حدود 8 برش شعاعی روی اسکلرا ایجاد می‌کند. طرفداران این روش معتقدند که با ایجاد فضای بیشتر برای تغییر شکل عدسی، امکان تطابق بیشتر می‎شود. این روش نیز در دست تحقیق است.

Laser Presbyopia Reversal (LAPR)

همان روش قبلی است ( ACS) و برش‌ها با لیزر مادون قرمز انجام می‌گیرند.

لنزهای مصنوعی

برخی عقیده دارند که عدسی طبیعی بیمار خارج شده (مشابه عملی که برای بیماران کاتاراکتی انجام می‌گیرد) و لنز مصنوعی چندکانونی (مولتی فوکال) کار گذاشته شود و یا لنزهایی ساخته شود که قابلیت تطابق داشته باشند. در نوع چندکانونی، چندین منطقه یا حلقه در لنز داخل‌چشمى طراحی می‌شوند. بسته به جایی که نور ورودی از طریق آن متمرکز می‎شود، فرد ممکن است قادر به دیدن اجسام در فاصله دور و یا نزدیک شود. طراحى لنزهای تطابقی به ماهیچه‌های داخل چشم اجازه می‌دهد تا لنز داخل‌چشمى را به سمت جلو و عقب حرکت داده و تمرکز را مانند عدسی‌های طبیعی بر روی اشیاء دور و نزدیک قرار دهد. افرادی که در طول شب رانندگی می‌کنند یا برای انجام کارهای نزدیک نیاز به ديد دقيق دارند، ممکن است بیشتر از لنزهاى داخل چشمى مونوفوکال رضایت داشته باشند، در واقع در لنزهای تک‌کانونی کیفیت و حدت دید دور بهتر از انواع چند‌کانونی می‌باشد. باید توجه داشت که در استفاده از این نوع لنزها احتمال تعویض لنز داخل چشمی به علت عدم رضایت بیماران وجود دارد. (تصویر 38)

درون کاشت‌های قرنیه KAMRA

آخرین پیشرفت در اصلاح پیر‌چشمی، استفاده از قطعات کوچکی است که در داخل قرنیه قرار داده می‎شود. تکنیک اصلاح با لیزر به همراه بهره گیری از لیزر فمتوسکند و قطعه¬ای به نام (کمرا) یکی از این پیشرفت‌های اخیر می‌باشد. بیش از 10 سال است که کمرا در درمان پیر چشمی مورد استفاده قرار گرفته است و نتایج درمانی آن موفقیت‌آمیز ارزیابی شده است. یکی دیگر از ویژگی¬های این روش درمانی، قابلیت برداشتن درون کاشت در صورت ناموفق بودن عمل جراحی است. این روش مشابه دیافراگم دوربین عکاسی است. در این حالت عبور نور از یک منفذ بسیار کوچک باعث افزایش عمق دید می‎شود و فرد قادر است اشیای نزدیک و بینابینی را واضح¬تر ببیند. کمرا یک حلقه نازک 5 میکرونی است ( نازک تر از کاغذ و سبکتر از دانه نمک) که بیش از 8000 منفذ کوچک در آن ایجاد شده است تا مواد غذایی مورد نیاز قرنیه ازآن عبور کند (تصویر 39).

عمل جراحی توسط چشم پزشکان در اتاق عمل و بعد از ریختن قطره بی¬حسی انجام می‎شود، طول عمل معمولاً کمتر از 15 دقیقه می‌باشد. بیماران مبتلا به گلوکوم، کاتاراکت، سابقه عمل جراحی داخل چشمی و اختلالات شبکیه موارد مناسبی برای انجام این عمل نمی‌باشند.

انتخاب¬های موجود:

امروزه بیشترین انتخاب پیشنهادی برای بیماران پیر‌چشم، ایجاد مونوویژن توسط لیزیک. شماره چشم افراد پیر‌چشم با افزایش سن بالا می‌رود و در سنین 50 تا 65 سالگی به حداکثر میزان، یعنی 2+ تا2.5+ می‌رسد. در مورد لیزیک بهتر است تا ثابت شدن شماره پیرچشمی صبر کرد ولی در مورد CK می‌توان عمل را زودتر انجام داد زیرا اگر شماره چشم بالاتر رود امکان عمل مجدد برای تقویت اثر به¬ راحتی میسر است.

سوالات رایج در مورد لیزیک و جراحی‌های رفرکتیو

پرسش 1 – چه بیمارانی نباید لیزیک انجام دهند؟

• قرنیه‌های بسیار نازک
• بیماری¬های قرنیه
• بیماری¬های فعال چشم مثل یوئیت و بیماری¬های شبکیه
• گلوکوم کنترل نشده و یا پیشرفته
• حاملگی و شیردهی
• دیابت
• برخی بیماری¬های سیستم ایمنی مثل آرتریت روماتوئید، لوپوس، HIV/AIDS
• خشکی چشم شدید
• مردمک¬های بزرگتر از 7 میلی‌متر
• مشکلات ژنتیک و متابولیسم قرنیه

پرسش 2- آیا لیزیک بهتر است یا PRK ؟

پاسخ: هر یک از این دو روش مزایا و معایبی نسبت به هم دارند.

مزایای لیزیک عبارتند از :

• درد و ناراحتی کمتر پس از جراحی
• بهبود سریع‌تر دید
• نیاز به مصرف داروی کمتر پس از جراحی
• احتمال کدورت قرنیه کمتر

مزایای PRK نسبت به لیزیک

 

• احتمال انجام آن در قرنیه¬های نازک و مشکوک
• فقدان مرحله فلپ¬برداری در حین جراحی و متعاقباً حذف احتمال عوارض مربوط به فلپ
• دستکاری کمتر چشم و مقاومت بیشتر چشم در برابر ضربات که بویژه در مشاغل پر خطر اهمیت دارد.

 

پرسش 3- آیا لیزیک و PRK بدون خطر هستند؟

پاسخ: هر چند این دو روش بسیار مطمئن و کم خطر هستند ولی احتمال بروز عوارض صفر نیست و مثل هر جراحی دیگر احتمال یکسری عوارض وجود دارد.

احتمال عوارض کم اهمیت که قابل درمان هستند، مثل خشکی چشم و دیدن هاله اطراف چراغ ها حدود 3 تا 5% است. احتمال عوارض مهم که سبب کاهش دید شود کمتر از 1% است. نابینایی در اثر این اعمال جراحی بسیار نادر است.

پرسش 4- آیا می¬توان هر دو چشم را با هم مورد عمل جراحی لیزیک قرار داد؟

پاسخ: بلی. اغلب پزشکان لیزیک و PRK را در یک زمان در هر دو چشم انجام می¬دهند هر چند برخی بیماران و جراحان ترجیح می¬دهند یک هفته بین جراحی دو چشم فاصله بگذارند.

پرسش 5- فرق جراحی رفرکتیو لیزری با روش¬های قدیمی تر مثل RK چیست؟

پاسخ: در روش¬های جدید با استفاده از لیزر یک لایه بسیار ظریف از سطح قرنیه برداشته می‎شود و قدرت قرنیه تغییر داده می‎شود. قابلیت پیش¬بینی نتیجه و اطمینان در روش¬های جدید لیزری بسیار بیشتر است و عوارض آن نیز به مراتب کمتر است. در روش RK با ایجاد برش¬های شعاعی روی قرنیه، قدرت آن تغییر می¬یابد ولی امروزه به¬دلیل عوارض این روش و وجود روش¬های مطمئن¬تر، RK کنار گذاشته شده است.

پرسش 6- آیا روش¬های لیزری دردناک است؟

پاسخ: حین جراحی به¬دلیل استفاده از قطره بی‌حس‌کننده دردی وجود ندارد. پس از جراحی لیزیک مختصری احساس جسم خارجی برای یک روز یا بیشتر وجود دارد. پس از PRK احساس ناراحتی طولانی¬تر ( 2 تا 3 روز) بوده و شدیدتر است. زیرا در این روش سطح قرنیه تراشیده شده و اعصاب حساس به درد قرنیه بدون پوشش مانده و با پلک زدن تحریک می¬شوند. این حالت تا زمان ترمیم اپی¬تلیوم قرنیه که معمولاً 3 تا 4 روز بطول می¬انجامد ادامه خواهد داشت. معمولاً چشم پزشک داروهایی تجویز می‌کند که شدت درد کمتر شده و بیمار راحت¬تر می‎شود.