تخریب وابسته به سن ماکولا در حقیقت استحاله تدريجى ناحيه ماکولا است. ماکولا بخشی از شبکیه می‌باشد که دارای بيشترين تعداد گيرنده‌هاى مخروطی نور است. گيرنده‌هاى مخروطى موجود در ماكولا مسئول دید مرکزی بوده و به شما برای دیدن بهتر جزئیات اشیاء کمک مى‌كنند. ماکولا بخش کوچکی از شبکـیه را تشکـیل می‌دهـد ولی از سایر بخش‌های آن نسبـت به جزئـیات حساس‌تر است. ماکولا به شما اجازه می‌دهد سوزن نخ کنید و جزئيات یک عکس و یا علائم درون خیابان را ببینید.

بخشی از شبکیه كه خارج از ناحيه ماكولا قرار دارد و به عنوان شبكيه محيطى معروف است درك حركت اجسام و ديد محيطى را براى شما مقدور مى‌سازد. اگر کسی از يك طرف به شما نزديك شود، شبکيه محيطى کمک می‌کند تا حضور و حركت او را درك كنيد ولى تشخیص جزئيات صورت وى به كمك ناحيه ماكولا انجام مى‌شود (تصویر 1).

تخریب وابسته به سن ماکولا شایع‌ترین بيماری مـاکولا و شايع‌ترين علت كاهش ديد غير‌قابل درمان در افراد بالاى ٥٠ سال است. اين بيمارى زمانی آغاز می‎شود که با بالا رفتن سن، رسوبات کوچک زرد یا سفید پروتئین-چربی به نام دروزن در زیر شبکیه شکل می‌گیرند (تصویر 2). با افزایش رسوبات ماکولا نازک شده و عملکرد آن کاهش می‌یابد.

با تخریب ماکولا، علائمی مانند تاری تصاویر و مناطـق تاریک در دید مرکزی ايجاد مى‌شود (تصویر 3). با درمان یا بدون درمان، تخریب ماکولا هرگز به تنهایی باعث نابینایی کامل نشده و حتى در انواع پیشرفته دید مفید در پیرامون وجود دارد. به‌طور مثال افراد با تخریب پیشرفته ماکولا، خطوط دور ساعت را مى‌بينند ولى قادر به دیدن عقربه‌های آن برای دانستن زمان نمى‌باشند. در مراحل پیشرفته، این افراد قادر به شناخت صورت اطرافیان یا مطالعه نیستند ولی دید پیرامونی آنها قابل قبول است و بدون کمک سایرین قادرند تا فعالیت‌های معمول از جمله راه رفتن، بدون ترس از برخورد به موانع را ادامه دهند.

در 90% از موارد، تاثیر تخریب ماکولا بر روی دید بیماران ناچیز است. افت ديد ناشى از تخریب ماکولا معمولاً در یک چشم آغاز شده و بعـدها بر روی چشـم دیگر نیز تاثیر می‌گذارد. بسیاری از مردم تا وقتی که مشکل قابل توجهی در دیدشان ایجاد نشده از تخریب ماکولا بی‌خبرند.

انواع تخریب ماکولا

تخریب ماکولای خـشک يا غـیرنئوواسکـولار: 90% افـراد مبتلا، تخریب ماکـولای خشـک دارنـد. این حـالـت با از دست دادن تدريجى دید همراه بوده و می‌تواند به اشکال مخرب‌تر (نوع مرطوب) تبدیل شود. افرادی که به مراحل اولیه این بیماری مبتلا می‌شوند باید دید مرکزی خود را به صورت مداوم و با دقت کنترل کنند. اگر شما تغییری در دید خود مشاهده می‌کنید، باید خیلی زود به چشم‌پزشک خود اطلاع دهید.

استفاده از شبکه آمسلر برای پيگيرى تخریب ماکولای خشک

اگر شما مبتلا به تخریب خشک ماکولا هستید، باید از یک صفحه شطرنجى که شبکه آمسلر نامیده می‎شود استفاده کنید (تصویر 4) و مرتب دید خود را کنترل کنید.

برای استفاده از شبکه آمسلر، عینک مطالعه خود را بزنید و شبکه را ٣٠ تا ٤٠ سانتيمتر دورتر از صورتتان و درزیر نور مناسب قراردهید. یك چشم را بپوشانید و با چشم دیگرتان مستقیماً به نقطه مرکزی شبکه نگاه کنید و روی آن تمرکز کرده و توجه کنید که آیا همه خط‌های شبکه صاف هستند یا بخش‌هایی از آن کج، تار و یا تاریک دیده می‌شوند. این عمل را با چشم دیگر نیز انجام دهید. اگر هر نقطه‌ای از شبکه موج دار، تار یا تاریک به نظر می‌رسد (تصویر 5)، با چشم‌پزشکتان تماس بگیرید.

تخریب ماکولای مرطوب یا اگزوداتیو (تخریب ماکولای نئوواسکولار)

حدود 10 درصد از بيماران به تخریب ماکولای مرطوب مبتلا می‎شوند. این نوع از تخریب ماکولا باعث آسیب بیشتری در دید مرکزی نسبت به نوع خشک می‎شود. تخریب مرطوب ماکولا زمانی رخ می‌دهد که رگ‌های غیرعادی در زیر شبکیه شروع به رشد می‌کنند. اين رگ‌هاى نابه‌جا از لایه زیرین شبکیه که کوروئید نام دارد شروع به رشد می‌کنند. رشد این رگ‌های نابجا، نورگ‌زايى کوروئید نامیده می‎شود. نشت مایع یا خون از اين عروق بسيار محتمل بوده و مى‌تواند باعث اعوجاج یا تاری دید مرکزی شود. از دست دادن دید در این نوع از تخریب ماکولا ممکن است سریع‌تر و شديدتر از نوع خشک باشد. هر چقدر که این رگ‌ها بیشتر نشت یا رشد کنند، دید جزئی بیشتر آسیب خواهد داد. اگر رشد غیر‌عادی این رگ‌ها در یک چشم رخ دهد خطر بروز آن در چشم دیگر نیز وجود دارد. هرقدر زودتر تخریب ماکولای مرطوب تشخیص داده شده و درمان شود، شانس بیشتری برای حفظ دید مرکزی وجود خواهد داشت. به همین دلیل است که کنترل دید و معاينه توسط چشم‌پزشک مهم و ضروری است (تصویر 6).

افراد ممکن است تا وقتی در دید خود تغییری احساس نکنند از ابتلای خود به تخریب ماکولا بی‌خبر باشند. افرادی که در خطر تخریب ماکولا هستند باید معاینه مداوم چشم داشته و در صورت بروز تخریب ماکولای مرطوب برای درمان اقدام کنند (تصویر 7).

• تارى ديد
• نیاز به نور بیشتر برای دید از فاصله نزدیک
• رنگ‌ها به صورت ناواضح و یا تیره دیده می‌شوند
• دید مبهم
• دشواری دید در زمان رفتن از مکان‌های روشن به مکان‌های تاریک
• ناتوانی در تشخیص چهره اشخاص و وجود یک نقطه سفید یا تار در دید مرکزی

تخریب ماکولای خشک می‌تواند روی هر دو چشم شما تاثیر بگذارد. وقتی یکی از چشم‌هایتان مبتلا شده باشد چشم سالم فقدان دید چشم مبتلا را جبران کرده و شما متوجه این تغییرات نمی‌شوید.

علائم تخریب ماکولای مرطوب عبارتند از:

• اعوجاج ديد، خطوط خمیده، کج و نامرتب
• وجود نقاط سفید، تاری دید و کمبود دید مرکزی
• اندازه اشیاء توسط هر چشم متفاوت ديده می‎شود
• شفافیت رنگ‌ها از دست رفته یا کیفیت درک رنگ در چشم‌ها متفاوت به‌نظر می‌رسد.

عوامل خطر ابتلا به بیماری

سن: 10% افراد 65 تا 75 سال و 30% افراد بالای 75 سال مبتلا به تخریب ماکولا هستند. خطر ابتلا به این بیماری به طور واضح با افزایش سن افزایش می‌یابد.

سابقه خانوادگی: شانس بروز بیماری در افرادی که سابقه خانوادگی مثبت دارند، 5 برابر افراد معمولی است.

ژنتیک: اختلال ژنتیکی در بیش از 75% موارد وجود دارد.

تنش اکسیداتیو و تخریب ماکولا: بدن ما به طور مداوم به اکسیژن محیط عکس‌العمل نشان می‌دهد. در طول زندگی به دلیل این فعالیت، بدن ما مولکول‌های کوچکی به نام رادیکال‌های آزاد تولید می‌کند. این رادیکال‌های آزاد بر روی سلول‌های ما تاثیر گذاشته و در بعضی موارد آثار مخربی به بار می‌آورند. این فرآيند تنش اکسیداتیو نام دارد و عقیده بر این است که نقش بزرگی در به وجود آمدن تخریب ماکولا ایفا می‌‌نماید. يك نفر از هر سه نفر سفید پوست (نژاد قفقازی)، مبتلا به تغییرات ژنتیکی هستند. این امر آنها را مستعد آسیب در اثر فشار اکسیداتیو و ابتلا به تخریب ماکولا می‌كند.

التهاب و تخریب ماکولا: برخی مطالعات نشان داده است که التهاب ممکن است در ابتلا به تخریب ماکولا نقش داشته باشد. التهاب راهی دفاعی برای سیستم ایمنی بدن بوده تا در برابر عفونت یا موارد مهاجم مقابله کند. ممکن است یک سیستم ایمنی بيش‌فعال با ایجاد التهاب، خطر تخریب ماکولا را افزایش دهد.

بالا بودن کلسترول خون، چاقی، مصرف زیاد چربی، فشار خون بالا و کشیدن سیگار در ایجاد بیماری موثر شناخته شده‌اند. هنوز نقش نور خورشید در ایجاد این بیماری مشخص نشده است ولی با توجه به اثرات مضر نور ماورای بنفش روی شبکیه و همچنین عملی بودن محافظت در برابر آن، به همه بیماران توصیه می‎شود تا از عینک آفتابی استفاده کنند.

مطالعات زیادی نشان داده‌اند که مصرف مولتی‌ویتامین‌ها، روغن امگا 3 و اسیدهای چرب لوتیین و گزانتین (که در سبزیجاتی مثل اسفناج و بروکلی به وفور یافت می‌شوند) باعث کاهش 50 درصدی این بیماری و کند شدن پیشرفت آن می‌شوند.

تشخیص تخریب ماکولا

بسیاری از مردم، تا وقتی نشانه‌ای از اعوجاج یا تاری در دیدشان نیابند، ابتلا به تخریب ماکولا را باور نمی‌کنند. ممکن است معاینات مداوم چشم توسط چشم‌پزشک به تشخیص مشکلات یا اطلاع از ابتلا به تخریب ماکولای زودرس قبل از آگاهی فرد کمک کند.

معاينه شبكيه براى تشخيص تخریب ماکولا ضرورى است. براى اين منظور لازم است مردمك به كمك قطره‌هاى ميدرياتيك باز شود. اين قطره‌ها سه بار به فاصله ٥ دقيقه در چشم چكانده می‎شوند و بعد از گذشت ١٥ تا ٣٠ دقيقه مردمك باز شده و معاينه شبكيه ممكن مى‌گردد.

با استفاده از اين قطره‌ها ديد بخصوص در برای فاصله نزديك تار شده و حساسيت به نور ايجاد مى‌شود. اين حالت‌ها بعد از ٦ تا ٨ ساعت برطرف شده و آسيبى به چشم شما وارد نمى‌شود.

چشم‌پزشك با مشاهده دروزن و نازك‌شدگى شبكيه به كمك افتالموسكوپ و لنز‌هاى مخصوص، تخریب خشك شبكيه را تشخيص مى‌دهد. وجود ترشحات اگزوداتيو، خونريزى و يا مشاهده نورگ‌زايى كوروئيد تشخيص تخریب مرطوب ماكولا را مطرح مى‌كند.

براى تأييد تشخيص تخریب ماكولاى مرطوب گاهى لازم است عكس فلورسئين آنژيوگرافى يا OCT (Ocular Coherent Tomography) تهیه شود. در فلورسئين آنژيوگرافى، ماده فلورسنت بصورت وريدى تزريق مى‌شود. ماده فلورسنت بعد از تزريق به سرعت در تمام عروق بدن از جمله عروق كروئيد و شبكيه جريان مى‌يابد. سپس به كمك دوربين‌هاى مخصوص از شبكيه عكس گرفته مى‌شود. ماده فلورسنت، نشت از عروق نا‌به‌جا و نورگ‌زايى كوروئيد را بهتر نشان مى‌دهد و تشخيص وجود تخریب مرطوب شبكيه و محل و اندازه نورگزايى كروئيد را مشخص مى‌كند (تصویر 9).

OCT یک وسیله جدید برای ارزیابی بافت‌های داخل چشم است که می‌تواند همانند نمونه برداری از بافت‌ها، اطلاعات فراوانی به پزشکان و بیماران ارایه کند (تصویر 10).

با اینکه هیچ دارو و درمانی براى تخریب خشک ماکولا وجود ندارد، ممکن است بعضی افراد از ویتامین‌درمانی سود ببرد. ثابت شده است که در موارد خاصی از تخریب خشک ماکولا، با مصرف کپسول‌های مولتی‌ویتامین می‌توان تا 50% پیشرفت بیماری را کند کرد (تصویر 11). مصرف این داروها تنها با نظر چشم‌پزشک توصیه شده و بهتر است بیماران از مصرف خودسر دارو بپرهیزند.

در صورت تبديل تخریب خشك به نوع مرطوب، تزريق مواد ضد نورگ‌زايى (anti VEGF) مثل Bevasizumab به درون فضاى ويتره، مانع از رشد نورگ‌زايى كوروئيد مى‌شود و به حفظ ديد مركزى كمك مى‌كند (تصویر 12). هر چه تخریب مرطوب ماکولا زودتر تشخيص داده شده و سریع‌تر تحت درمان قرار گيرد نتيجه ديد بهتر خواهد بود. اگرچه هدف اصلی از تزریق این داروها جلوگیری از بدتر شدن وضعیت بینایی بیمار می‌باشد ولی این داروها قادر هستند تا حدودی باعث بهبود حدت بینایی نیز بشوند.

تأثير تزريق داخل ويتره مواد ضد نورگ‌زا موقت است و معمولاً نياز به تكرار تزريق وجود دارد. بنابراين لازم است بيمار به دقت پيگيرى شده تا عود نورگ‌زايى به سرعت تشخيص داده شود.

اگزودای سروز مرکزی ماکولا

اگزودای سروز مرکزی ماکولا، یک اختلال قسمت مرکزی ماکولا می‌باشد که در آن به صورت حاد و ناگهانی مایع و سایر محتویات خارج شده از عروق خونی (Serous) در زیر شبکیه جمع می‎شود و باعث به هم ریختگی بافت و لایه¬های اطراف می‎شود. به نظر می‌رسد که منشاء مایع تجمع یافته از بافت زیرین شبکیه یا همان مشیمیه باشد. این بیماری معمولاً یک چشم را درگیر می‌کند ولی درگیری همزمان هر دو چشم هم ممکن است ایجاد شود. افراد مبتلا معمولاً افراد جوانی هستند که از کاهش، تاری یا اختلال (اعوجاج) دید که به شکل ناگهانی شروع شده است شکایت دارند. یکی از علایم بیماری این است که اشیاء معمولاً دورتر و کوچکتر از اندازه واقعی خود به نظر می‌رسند. مردان بیش از زنان در معرض این اختلال می‌باشند و بر اساس برخی مطالعات، تنش¬های روحی یا استرس نقش عمده¬ای در ایجاد حملات بیماری دارد. از عوامل احتمالی دیگر این بیماری می¬توان به مصرف کورتون، کافئین و پرفشاری خون اشاره کرد.

تشخیص بیماری بر اساس شرح حال بیمار و معاینات چشم پزشکی امکان‌پذیر است. در معاینه شبکیه جداشدگی ناحیه مرکزی ماکولا با حاشیه مشخص دیده می‎شود (تصویر 13).

برای تایید تشخیص بیماری معمولاً چشم پزشکان از یک تست تشخیصی به نامOCT استفاده می¬کنند. این وسیله قادر است که با دقت و کیفیت بسیار بالا لایه¬های مختلف شبکیه را نشان دهد. در این بیماری در عکس OCT جداشدگی تمام ضخامت شبکیه از لایه مشیمیه زیرین به وضوح دیده می‎شود (تصویر 14).

در بیش از 90% موارد بیماری بدون درمان خاصی بهبود می¬یابد، البته در بسیاری از موارد دید نهایی به وضوح و کیفیت قبل از ایجاد بیماری نیست. در مواردی که بیماری بعد از 3 تا 4 ماه بهبود نیابد و یا اینکه شغل و شرایط بیمار به گونه¬ای باشد که نیاز به بازگشت سریع دید خود داشته باشد می¬توان از درمان¬های موجود شامل انواع لیزر، PDT، و یا تزریق داخل چشمی استفاده کرد.

در نیمی از موارد بیماری ممکن است بعد از بهبودی کامل در همان چشم یا چشم مقابل مجدداً عود کند. در این موارد هم درمان مشابه مواردی است که برای اولین بار اتفاق افتاده است.