انحراف چشم یا استرابيسم (Strabismus) به حالتی گفته می‎شود که چشم‌ها در يك راستا نباشند. يك چشم جهت طبيعي دارد ولى چشم ديگر ممكن است به طرف داخل (ازوتروپى)، خارج (اگزوترپى)، پايين (هيپوتروپى) و يا بالا (هيپرتروپى) منحرف شده باشد (تصاویر 1 و 2).

استرابيسم در ميان كودكان نسبتاً شايع است، به طورى كه در آمريكا چهار درصد كودكان دچار نوعى از استرابيسم هستند. استرابيسم ممكن است به صورت خانوادگى ديده شود ولى اكثر كودكان هيچ خويشاوند مبتلا به استرابيسم ندارند.

انحراف ممكن است دائمی يا موقت (گهگاهى) باشد، در این‌حالت چشم گاهى انحراف دارد و گاهی سالم به نظر می‌رسد. اين كه يك چشم مستقيم است و چشم ديگر منحرف، ممكن است طى زمان متغير باشد به شکلی كه بعضى مواقع چشم راست مستقيم و چشم چپ منحرف ديده مى‌شود و در مواقع ديگر برعكس، چشم چپ مستقيم و چشم راست منحرف ديده مى‌شود.

نوزادان بدليل اينكه در چند ماه اول تولد ديدشان كامل نيست ممكن است بطور گذرا دچار انحراف شوند كه با افزايش سن بهتر مى‌شود. معمولاً انحراف چشم تا 4 ماهگی طبیعی قلمداد می‎شود و تنها در صورت پایدار ماندن علایم بعد از سن 4 ماهگی بررسی‌های تشخیصی و درمانی چشم‌پزشکی انجام می‎شود. استرابيسم واقعى با رشد بچه از بين نمى‌رود. اگر بعد از 4 ماهگي مشكوك به انحراف چشم‌ها در بچه هستيد حتما وى را به چشم‌پزشك نشان دهيد. هر چه تشخيص سريعتر صورت گيرد، نتيجه درمان از نظر ظاهرى و بينايى بهتر خواهد بود. استرابيسم دومین علت شایع آمبليوپى (تنبلى چشم) در بین کودکان می‌باشد.

19-1 چه چيزي باعث استرابيسم مي شود؟

در هر چشم ٦ عضله كه حركات را كنترل می‌كنند از خارج به چشم متصل شده‌اند (تصویر 3). براى حركت همزمان و دقيق دو چشم هنگام تمرکز بر روی یک سوژه لازم است كه عضلات دو چشم به صورت هماهنگ و متعادل با هم عمل كنند. اين هماهنگى از سوى مغز كنترل مى‌شود.

استرابيسم ممكن است به علت عدم هماهنگى بين عضلات خارج‌چشمى ايجاد شود و يا در پى فلج يكى از اين عضلات رخ دهد.

گاهي بچه‌اى كه مبتلا به دوربينى است براى واضح ديدن تصاوير تطابق زياد انجام مى‌دهد و بدنبال آن دچار ازوتروپى تطابقى (Accommodative esotropia) مى‌شود. اين وضعيت معمولاً قبل از شش سالگى ايجاد مى‌شود و با عينك اصلاح دوربينى قابل درمان است (تصویر 4).

گاهى بدليل ديد ضعيف چشم در زمينه بيماري‌هاى مختلف چشمى مثل آب مرواريد مادرزادى، بطور ثانويه استرابيسم ايجاد مى‌شود (تصویر 5).

استرابيسم با بعضى اختلالات، مثل فلج مغزى، سندروم داون، هيدروسفالى و تولد نارس همراهى بيشترى دارد.

علائم و ‌نشانه‌ها

براى درك يك تصوير سه‌بعدى از اشياء توسط مغز بايد هر دو چشم به‌طور دقيق و همزمان روى آن متمركز شوند. زمانى كه كودكى دچار انحراف چشم باشد تصاوير دريافتى از دو چشم وى يكسان نخواهد بود و يك چشم روى سوژه مورد نظر متمركز است ولى چشم ديگر تصوير ديگرى را مى‌گيرد. مغز به صورت اتوماتيك تصوير چشم مستقيم را دريافت مى‌كند و تصوير مزاحم چشم منحرف را ناديده مى‌گيرد. در اين حالت كودك ديد سه‌بعدى ندارد و به تدريج با طولانى شدن انحراف، مغز چشم منحرف را كاملا ناديده مى‌گيرد و چشم منحرف دچار تنبلى مى‌شود. به اين نوع تنبلى چشم، تنبلى استرابيسمى (Strabismic amblyopia) گويند. تنبلى استرابيسمى در نيمى از كودكان مبتلا به استرابيسم ايجاد مى‌شود.

برعكس كودكان، مغز افراد بالغى كه مبتلا به انحراف چشم شده‌اند توانايى ناديده گرفتن تصوير چشم منحرف را ندارد، بنابراين مغز فرد بالغ دو تصوير جداگانه از دو چشم دريافت مى‌كند و فرد مبتلا دچار دوبينى مى‌گردد.

گاهى كودك مبتلا به استرابيسم، در نور زياد خورشيد چشم منحرف را مى‌بندد و بعضى كودكان مبتلا به انحراف چشم، براى در يك راستا نگهداشتن دو چشم سر را به يك طرف خم مى‌كند.

استرابيسم كاذب

در بعضى نوزادان و شيرخواران به علت پل بينى پهن و چين پوستى اضافه در سمت داخل چشم، چشم‌ها منحرف به نظر مى‌رسند در حالي كه واقعا انحراف ندارند. اين حالت به فراوانی در كودكان نژاد آسياى شرقى ديده مى‌شود و به آن استرابيسم كاذب مى‌گويند (تصویر 6). استرابيسم كاذب با رشد استخوان‌هاى ميانى صورت كودك از بين مى‌رود.

افتراق قطعى استرابيسم كاذب از استرابيسم حقيقى تنها با معاينات اختصاصى چشم‌پزشكى مقدور است.

تشخيص

توصيه مى‌شود كه ديد كودكان در ٣ تا ٥ سالگى توسط پزشك اطفال، اپتومتر يا در مهدكودك‌ها توسط كسانى كه براى اين كار تعليم ديده‌اند چك شود و كودكانى كه ديد خوب ندارند به چشم‌پزشك ارجاع شوند. در كودكانى با سابقه خانوادگى انحراف چشم، آمبليوپى و يا استفاده از عينك‌هاى شماره بالا حتى معاينه قبل از ٣ سالگى توصيه مى‌شود.

درمان استرابيسم

هدف از درمان استرابيسم، هم‌راستا کردن هر دو چشم و به دست آوردن ديد دو چشمى است. در درمان استرابيسم، درمان آمبليوپى همراه آن نیز بسيار مهم است، که شامل تجويز عينك، بستن چشم و ریختن قطره مى‌باشد. شيرخواران با استرابيسم مادرزادى به صورت انحراف چشم‌ها به داخل، معمولاً نياز به جراحى دارند.

در صورت وجود ازوتروپى تطابقى، با اصلاح دوربينى كودك، تلاش تطابقى وى از بين مى‌رود و انحراف چشم كنترل مى‌شود. گاهى تجويز عينك دو كانونه براى كار نزديك لازم است.

براى درمان اگزوتروپى، تمرين‌هاى خاص، تجويز منشور و بستن چشم سالم به كنترل استرابيسم كمك مى‌كند. در اكثر بچه‌هاى مبتلا به استرابيسم، جراحى لازم مى‌شود. جراحى در كلينيك و تحت بيهوشى انجام مى‌شود و چند ساعت بعد از عمل، بيمار قابل ترخيص است.

در جراحى با جابجا كردن محل قرارگيرى تاندون عضلات و يا كوتاه كردن طول عضلات خارج‌چشمى سعى می‎شود چشم‌ها در یک راستا قرار گیرند. جراحى معمولاً باعث صاف شدن چشم‌ها شده و به درمان آمبليوپى با ساير روش‌ها كمك مى‌كند. باید توجه داشت که علی‌رغم انحراف ظاهری یک چشم، جراح در اکثر موارد مجبور است که عمل جراحی را بر روی هر دو چشم انجام دهد تا هم از نظر کارکرد بینایی و هم از نظر زیبایی نتایج مطلوب‌تری حاصل شود (تصویر 7).

بهبودى بعد ازعمل به سرعت رخ مى‌دهد و بعد از دو روز كودك مى‌تواند به زندگى روز‌مره خود باز گردد. درد بعد از عمل مختصر است و با مسكن‌هاى معمولی كنترل مى‌شود. ممكن است تا يك یا دو هفته چشم در محل عمل قرمز باشد (تصویر 8).

در مـواردى كه فرد عيب انكسارى به صورت دوربينى يا نزديك‌بينى داشته است بعد از عمل همچنان زدن عينك لازم است. ادامه درمان براى تنبلى چشم طبق توصيه چشم‌پزشك بايد ادامه يابد. بعضى از افراد نياز به بيش از يك عمل جراحى براى درمان استرابيسم دارند.